介護保険の住宅改修を使うとき、「住宅改修が必要な理由書」という書類が要ります。
この理由書、ケアマネが書くものだと思っていませんか。
僕はケアマネ11年目ですが、理由書を書いたのはこれまでに1回だけです。それ以外は一度も書いていません。担当している人の住宅改修は年に数回ありますが、理由書はいつも福祉用具事業所の担当者に書いてもらっています。
この話をすると、同業から「でも、理由書を書くこともケアマネの仕事ですよね？」と言われます。だから今回、記事を書くにあたって自分の市の指導監査課にも直接確認しました。
結論から言うと、理由書はケアマネ以外も書けます。厚生労働省の通知にそう書いてあります。そして、ケアマネが書いてもプラスの報酬は1円もありません。これも通知に明記されています。
ただし、ここから先が大事なところです。理由書を人に書いてもらうからといって、住宅改修に関わらなくてもいいというわけではありません。ケアプランへの位置づけという仕事は残ります。ここが抜けていると、指導の対象になる可能性があります。
この記事では、制度上どうなっているのか、僕が実際にどう依頼しているのか、そして「書いてください」と押し切られた1回に何が起きたのかまで、全部書きます。
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理由書は書かない。でも住宅改修に関わらないわけではない
まず、僕の運用をそのまま紹介します。
担当している人から「手すりをつけたい」と相談を受けたら、レンタルと住宅改修の2つを説明します。そこで住宅改修を選ぶことになったら、普段から付き合いのある福祉用具事業所に連絡して、家屋調査から役所への手続きまで動いてもらいます。理由書もその事業所の担当者が作成します。
僕がやるのは、相談を受けること、レンタルと改修の違いを説明すること、家屋調査に同行すること、ケアプランに位置づけること、そして上がってきた理由書に目を通すことです。
「書かない」と言うと投げているように聞こえるかもしれませんが、実際にやっている工程はこれだけあります。書いていないのは、書類を作成するという1工程だけです。
1回だけ書いたときは30分で終わった
誤解のないように書いておくと、理由書が難しくて書けないから避けているのではありません。
事情があって1枚だけ書いたことがありますが、かかった時間は30分ほどでした。様式は2ページで、1ページ目に身体状況や介護状況、2ページ目に改善したい生活動作と改修項目を書きます。担当している人のことなら、アセスメントで把握している内容がそのまま材料になります。
それでも書かない理由は別のところにあります。時間ではなく、報酬と専門性の問題です。順番に説明します。
そもそも、理由書は誰が書ける書類なのか
ここが一番誤解されているところだと思います。
理由書の作成者について、厚生労働省の通知にはこう書かれています。作成するのは基本的には居宅サービス計画を作成する介護支援専門員および地域包括支援センターの担当職員だが、市町村が行う福祉用具・住宅改修支援事業等として住宅改修の相談、助言等を行っている福祉、保健・医療または建築の専門家も含まれる、という内容です。
つまり、制度は最初からケアマネ以外の作成を想定しています。
厚生労働省「居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給について（平成12年3月8日老企第42号）」（ページ内検索：住宅改修が必要な理由書）
福祉住環境コーディネーター2級以上が実務上の担い手
実際の現場では、福祉用具事業所や住宅改修の業者にいる福祉住環境コーディネーター2級以上の資格を持った人が書いていることが多いです。ほかにも作業療法士、理学療法士、建築士などが挙げられる自治体があります。
この点は、自治体の要綱にも書かれています。ある市の要綱では、住宅改修の見積もりと施工を行った事業者に所属する人のうち、住宅リフォーム・紛争処理支援センターに登録している増改築相談員か、福祉住環境コーディネーター2級以上の資格を持つ人が、理由書の作成者として挙げられています。
⚠️ここで注意点がひとつあります。どこまでを作成者として認めるかは、保険者によって運用が違います。福祉住環境コーディネーター2級を認めていない自治体もあります。この記事を読んで運用を変えるなら、必ず自分の市区町村の手引きを確認してください。
ケアマネが書いても、プラスの報酬は1円もない
これが、僕が理由書を書かない一番の理由です。
先ほどの通知には、作成者の説明のすぐあとにこう書かれています。介護支援専門員等が当該書類を作成する業務は居宅介護支援事業または介護予防支援事業の一環であるため、被保険者から別途費用を徴収することはできない、という内容です。
厚生労働省「居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給について（平成12年3月8日老企第42号）」（ページ内検索：別途費用を徴収）
つまり、理由書の作成は毎月の居宅介護支援費の中に含まれている、という整理です。書いても加算はつきません。利用者から実費をもらうこともできません。
自分の市の指導監査課に直接聞いた
この点は以前から気になっていたので、市の指導監査課にメールで問い合わせたことがあります。
質問したのは、担当している利用者（要介護・要支援・事業対象者を含む）の理由書を作成する場合、その業務は居宅介護支援費の基本報酬に含まれるため個別の報酬は発生しない、という理解でいいか、という点です。
回答は「ご認識のとおりです」でした。
読み違いではありませんでした。理由書を書くという仕事には、対価の仕組みがそもそも用意されていません。
「報酬がないなら、専門家に頼むほうが理にかなっている」
普段の業務の中に、住宅改修に関する仕事は入っていません。それでも基本報酬はもらっています。そこに、別分野といっていい住宅改修の書類作成が乗ってきて、しかも上乗せはない。この形が、僕にはどうしても納得できませんでした。
だったら、その分野を本業にしている人にやってもらうほうが理にかなっています。福祉用具事業所はケアマネから相談を受けて利用者とつながりますし、理由書の作成も通常業務の中に入っています。おかしなところはひとつもありません。
ケアマネの報酬が構造としてどうなっているかは、こちらで全部計算しています。
▶ ケアマネの給料はなぜ上がらない？｜売上の天井を経営者が計算したら『実質年500万』だった
ただし、市によっては理由書に作成費が出ることがある
ひとつ補足があります。
先ほどの通知の後半には、市町村は地域支援事業のひとつである福祉用具・住宅改修支援事業として、理由書を作成した場合の経費を助成する事業を行うことが可能、という記載があります。
実際に、要綱を作って1件2,000円を支給している市があります。ただし条件があって、担当のケアマネが作成した場合は請求できないと書かれています。その理由も条文にあって、事業所の本来業務として介護報酬に含まれるため、とされています。
大阪市「大阪市介護保険住宅改修理由書作成業務等実施要綱」（ページ内検索：本来業務として介護報酬に含まれる）
包括支援センターが理由書を書くとその法人に作成費が入る、という話を聞いたことがある人もいると思いますが、この仕組みのことです。担当がついている人の分には出ない、という設計です。そして出ない理由は、やはり基本報酬に含まれているからでした。
ここも自治体差が大きいので、自分の市の手引きを一度確認してみてください。
理由書を書かない代わりに、ケアマネとしてやっている6つのこと
ここからが実務です。手すりの相談を受けてから工事が終わるまで、僕は次の流れで動いています。
1．レンタルと住宅改修の2つを提案する
初回訪問やモニタリングで「手すりがほしい」と言われたら、いきなり住宅改修の話はしません。まずレンタルと住宅改修の両方を出します。
ここで必ず伝えるのが時間です。レンタルなら数日から1週間で手配できますが、住宅改修は申請が必要なので、ひと月からひと月半かかります。この差を知らないまま改修を選ぶと、待っている間に転んでしまいます。
2．住宅改修を選んだときの説明を、先に全部する
改修で進めることになったら、その場で流れを説明します。話す内容は毎回同じで、次の4つです。
- 付き合いのある福祉用具事業所に家屋調査に来てもらい、設置箇所の確認、工事前の写真撮影、間取り図の作成、役所への手続きまでやってもらうこと
- 申請が通る前に工事をすると、介護保険の対象外になること
- 普段お願いしている工務店があればそちらでも構わないこと。ただし役所に登録のある業者でないと工事ができないので注意が必要なこと
- 理由書は僕のほうでは書かないこと
3つ目については、2018年の通知で、複数の事業者から見積もりを取るよう利用者に説明することがケアマネに求められるようになりました。実際に相見積もりを取るかどうかは利用者が決めることで、ケアマネに求められているのは説明までです。自治体によっては、理由書の様式に「説明したか」のチェック欄が設けられています。
厚生労働省「介護保険最新情報Vol.664（『居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給について』の一部改正について）」
3．理由書を書かない理由は、こう説明している
利用者や家族には「専門家のほうが確実な書類を作れます」と説明しています。
これは建前ではありません。家屋調査に入って、設置箇所を実際に見て、写真と図面を自分で撮っている人が書くほうが、書類の精度は上がります。役所に出す書類として、そのほうが通りやすい。事実としてそうです。
反応はというと、たいてい「そうなんですね」で終わります。理由書という書類の存在自体を知っている利用者はまずいません。
4．工事までの1か月半を、レンタル品で埋める
ここが一番の工夫かもしれません。
工事まで1か月以上あるので、その間は同じ場所にレンタルの手すりを置いてもらいます。空白を埋めるためだけではありません。実際に使ってもらうと、位置や高さの違和感がその期間中に出てきます。取り付けてしまってからでは直せないので、先に試してもらうわけです。
レンタル品を手配してもらうために、僕のほうで該当箇所の写真を撮って福祉用具事業所に共有しておきます。
5．同行して家屋調査、そのままケアプランへ
家屋調査には一緒に行きます。そこで改めて説明をして、レンタルを使うことも織り込んでケアプランを作ります。レンタルを借りるのであれば、その流れで担当者会議になります。
6．申請が通れば工事、そこで完了
あとは福祉用具事業所が手続きを進めてくれて、申請が通ればひと月後くらいに工事です。上がってきた理由書には目を通して、内容を確認します。
並べてみるとわかると思いますが、書類を1枚書かない代わりに、その前後はむしろ細かくやっています。
理由書を書かなくても、ケアプランへの位置づけは残る
ここが今回、一番伝えたいところです。
理由書を人に書いてもらうと、住宅改修そのものから離れた気分になります。でも、実際には離れられません。
市の回答は「指導の対象となる可能性はあります」
指導監査課への問い合わせでは、報酬のことと合わせてもうひとつ聞いていました。
ケアプランを作成している利用者について住宅改修を実施したとき、アセスメントは実施したが理由書のみを作成し、ケアプラン第1表・第2表に住宅改修を一切記載しなかった場合、運営基準違反として指導の対象になるか、という質問です。
回答は、明確な基準は示せないが指導の対象となる可能性はある、というものでした。
基準がないので断言はできません。ただ、可能性がある、と保険者がはっきり答えているものを放置する理由はないと思います。
住宅改修は、生活課題に対する手段のひとつ
考えてみれば当たり前の話です。
手すりをつけるという判断は、階段の昇降が不安定だとか、転倒の危険があるといった生活課題から出てきています。その課題をアセスメントで拾って、解決手段として住宅改修を選んだのなら、それはケアプランに書かれているべきものです。
書類を誰が作成したかと、その支援をケアプランに位置づけたかどうかは、まったく別の話です。
ケアプランに何をどこまで書くかという判断については、こちらでも整理しています。
▶ ケアプランの軽微な変更、担当者会議は開く？｜軽微でも開いた照会文面と、判断の2軸
作成者が別なら、連絡調整の義務がある
もうひとつ、通知には次の記載があります。理由書を作成しようとする者が、その利用者の居宅サービス計画を作成している者と異なる場合は、十分に連絡調整を行うことが必要、という内容です。
福祉用具事業所が理由書を仕上げて、僕が確認する。あの工程は、この連絡調整にあたります。丸投げにしていいという話ではなく、確認までがセットで求められている、と読むほうが自然です。
指導の対象になることと、返還を求められることは別
「指導の対象となる可能性がある」と書くと、身構えてしまうかもしれません。ただ、指導と返還はそれぞれ別の話です。指摘を受けたからといって、そのまま報酬を返すことになるわけではありません。
それに、住宅改修についてケアプラン、アセスメント、支援経過に書いてあれば、どういう課題があって、なぜその手段を選んだのかは、書類だけで説明がつきます。ここが埋まっていれば、聞かれても答えられます。
僕が身構えていないのは、書いてあるからです。逆に言うと、書いていなければ説明する材料がありません。理由書を人に書いてもらうという選択をするなら、ここだけは埋めておいてください。
断るときにやっていること、やってはいけないこと
「理由書は書きません」と伝えるだけで終わらせると、いろいろまずいことになります。ここは注意点を2つに分けて書きます。
断るなら、書ける先まで案内する
指導監査課には、断ることについても聞いていました。
理由書作成の資格を持たない事業所から担当ケアマネに作成依頼があった際、正当な理由なく拒否した場合に行政指導の対象となり得るか、という質問です。
回答は、居宅介護支援費の請求をしていない場合は居宅介護支援の提供そのものとは区別されるため直ちに行政指導の対象とはならないが、対応できない理由の説明や、他の介護支援専門員の紹介等をしていただくことが望ましい、というものでした。
この回答は「請求をしていない場合」という条件つきなので、担当している利用者について同じ扱いになるとまでは読み取れません。ただ、後半の「望ましい」の部分は、担当しているかどうかに関係なく当てはまることだと思います。
断って終わりにするのと、理由を説明して書ける先を紹介するのとでは、まったく違います。僕が福祉用具事業所を紹介しているのは、結果としてこの形になっています。
紹介料を受け取ることは認められていない
ここは念のため、はっきり書いておきます。
通知には、介護支援専門員等が自ら住宅改修の設計・施工を行わないにもかかわらず被保険者から工事を請け負い、住宅改修の事業者に一括下請けさせたり、住宅改修事業者から仲介料・紹介料を徴収したりすることはできない、と書かれています。
厚生労働省「居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給について（平成12年3月8日老企第42号）」（ページ内検索：紹介料）
特定の福祉用具事業所に相談を回している以上、この線は絶対に越えられません。紹介料を受け取れば、利用者にとって一番いい選択と、自分の利益とが一致しなくなります。利益相反です。
僕が受け取っているものは何もありません。理由書を書かないという選択が成り立つのは、この線を引いているからです。
1回だけ書いたときの話｜「他のケアマネはやってくれますよ」
ここまで書いてきた運用が、通らなかったことがあります。
付き合いのある工務店から、直接依頼が来た
担当していた人から住宅改修の相談がありました。その人にはもともと付き合いのある工務店（ここではA工務店とします）があって、そこに頼みたいという話でした。
それ自体は問題ありません。役所に登録のある業者なら、どこでも構わないと普段から説明しています。理由書については、いつもどおり「僕のほうでは書かないので、対応できる福祉用具事業所に相談します」と伝えました。
そのあと、A工務店から僕に直接連絡が来ました。理由書を書いてほしい、という依頼です。
うちの事業所のやり方を説明して断りました。すると、返ってきたのがこの言葉です。
「他のケアマネさんはやってくれますよ」
それなら、やってくれるケアマネに変えてもらって構わない。そう答えました。
結局、僕が折れた
そこからどういうやり取りがあったのか、正直なところ覚えていません。ただ結果として、僕が理由書を書きました。
押し切られた、というのが正確なところだと思います。制度上こうなっている、と説明できる材料は当時も持っていましたが、目の前で工事を待っている利用者がいる状況で、そこを突き詰め続けることはできませんでした。
渋々書いた1枚は、結局2往復した
そして、書いて終わりにもなりませんでした。
役所に申請したあと、理由書の不備を指摘されて追加作成することになりました。指摘されたのは、複数見積もりの説明をしたかどうかのチェック欄の記入と、2ページ目の改修目的・期待効果・改修の方針の欄の記入です。
ひとつ目については、利用者が相見積もりを取るか取らないかにかかわらず、ケアマネが説明をしたかどうかのチェックなので記入してほしい、という説明でした。この人はもともと付き合いのある工務店に頼んでいましたが、それでも説明したかどうかは問われる、ということです。
この指摘を受けて、自分の理解がずれていたことに気づきました。僕は普段、料金がしっかりしている業者を紹介することが説明だと思っていました。でも通知が求めているのは、複数の事業者から見積もりを取るよう伝えることです。1社をすすめるだけでは、利用者が料金を見比べることができません。
書くこと自体は30分で終わる書類でも、役所の様式のどこを埋めるべきかは、日常的に出している人のほうが当然詳しい。この1回で、それがよくわかりました。
納得したのは、包括の職員が説明したとき
この件には続きがあります。
その利用者は事業対象者だったので、そのタイミングで認定の申請をして、三者契約もしました。その場に地域包括支援センターの職員も同席していて、A工務店に対して「理由書を書かないケアマネもいます」と説明してくれたんです。
そこで初めて、先方が納得しました。
この件でわかったのは、工務店に悪気があったわけではない、ということです。「理由書はケアマネが書くもの」という理解が業界に行き渡っていて、書かない事業所のほうが例外に見えてしまう。それだけの話でした。
そして、その理解を変えたのは、僕の説明ではなく第三者からの一言でした。
まとめ｜書かない1枚と、書かなくても残る仕事
今回の内容を整理します。
- 理由書の作成者は「介護支援専門員等」が基本だが、通知には市町村の福祉用具・住宅改修支援事業等として相談・助言を行う福祉、保健・医療、建築の専門家も含まれると書かれている
- 実務上は福祉住環境コーディネーター2級以上を持つ福祉用具事業所の担当者が書いていることが多い。ただしどこまで認めるかは保険者ごとに違う
- ケアマネが書いてもプラスの報酬はない。通知に「別途費用を徴収することはできない」と明記されている
- 理由書作成費の助成がある市もあるが、担当ケアマネがいる人の分には出ない設計が多い
- 理由書を書かなくても、ケアプランへの位置づけは残る。記載がない場合は指導の対象となる可能性がある（僕の市の回答）
- 断るなら、理由の説明と書ける先の紹介までがセット
- 住宅改修事業者からの仲介料・紹介料の受け取りは認められていない
ケアマネの仕事は、頼まれたものを全部引き受けていると際限がなくなります。かといって、断ることだけを覚えると今度は現場が回らない。
書かなくていいのは書類を作成するという1工程で、書かなくても残るのは利用者の生活課題をどう解決するかという部分です。今回の住宅改修は、その線がはっきり引けるテーマでした。
報酬が出る仕事と出ない仕事の線引きについては、認定調査の委託料まで含めてこちらで話しています。
▶ ケアマネは副業できる？雇われ時代に月3万稼いだ僕が、認定調査の『本当の話』までします
最後にもう一度だけ書いておきます。この分野は保険者による運用差がとても大きいです。理由書を誰が書けるか、作成費の助成があるか、事前申請の様式に何が必要か、どれも市区町村で違います。運用を変えるなら、必ず自分の保険者の手引きを確認してから動いてください。